

BASISPOLIS 45.038.845 voor sport en andere sociale activiteiten.
Dit is de verzekering voor sportongevallen en ongevallen tijdens bepaalde sociale activiteiten van de leden en de niet-leden die, met een dag-verzekering, deelnemen aan activiteiten van de aangesloten clubs. Deze polis waarborgt ook de burgerlijke aansprakelijkheid van de NBPSB vzw, haar bestuursleden, haar clubs en clubleden.
Gebruik het aangifteformulier van Ethias.
Rubriek 1: Identiteit van de verzekeringnumer
Belgische Politie Sportbond - Nederlandstalige vleugel vzw - Boomsesteenweg 180, 2610 Antwerpen-Wilrijk
Polis 45.038.845
Naam & adres clubverantwoordelijke (= secretaris club)
Rubriek 2: Ideniteit van het slachtoffer
Volledig invullen
Rubriek 3: Gegevens van het ongeval
Datum, plaats + tijdens een activiteit, op weg naar activiteit, tijdens training.
Vermeld ook zeker welke activiteit
Rubrieken 4, 5, 6 en 7
Onderaan deze bladzijde tekent de clubverantwoordelijke (secretaris of een ander bestuurslid). Hij bevestigt de ingevulde rubrieken.
Pagina 3: belangrijk: ziektefonds!
Kleef hier een sticker van uw ziekenfonds. Je tekent en geeft hiermee Ethias toestemming om uw dossier te verwerken.
Pagina 4: medisch attest volledig laten invullen.
Ethias zal je contacteren en je een dossiernummer bezorgen! Je kan vervolgens verder met de afhandeling (altijd alleen tussen u en het ziektefonds).
Aandacht! Met de aangifte worden geen financiƫle documenten meegestuurd.