Aangifteformulier lichamelijk ongeval verzekering BPSB

Vul volgende gegevens aan :
Naam : Belgische Politiesportbond - Nederlandstalige vleugel VZW
Polis : 45.038.845
Terugsturen naar : Belgische Politie Sportbond , Boomstesteenweg 180, 2610 Wilrijk